Registro
Documento (CI) (*) :
Primer nombre (*) :
Segundo nombre:
Primer apellido (*) :
Segundo apellido:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Masulino
Femenino
Domicilio:
Teléfono:
Celular (*):
Email:
Ocupación:
Departamento:
Seleccione...
Artigas
Canelones
Cerro Largo
Colonia
Durazno
Flores
Florida
Lavalleja
Maldonado
Montevideo
Paysandu
Rio Negro
Rivera
Rocha
Salto
San Jose
Soriano
Tacuarembo
Treinta y Tres
Seleccione...
Artigas
Canelones
Cerro Largo
Colonia
Durazno
Flores
Florida
Lavalleja
Maldonado
Montevideo
Paysandu
Rio Negro
Rivera
Rocha
Salto
San Jose
Soriano
Tacuarembo
Treinta y Tres
Ciudad:
Barrio:
En caso de registro de menores, completar los siguientes datos:
Parentesco:
Nombres:
Apellidos:
Domicilio Particular:
Tel. Particular:
Domicilio Trabajo:
Tel. Trabajo:
Celular:
Email:
Otros familiares celíacos:
Escuela:
Escuela Nro.:
Escuela Tiempo Completo:
Escuela Nombre:
Síntomas:
ABORTOS
AFTAS A REPETICION
ALTERACIONES EN EL CARACTER
ANEMIA
ARTRITIS REMATOIDEA
ATROFIA MUSCULAR
Asintomática
CALAMBRES
CANSANCIO
CRISIS EPILEPTICAS
DEBILIDAD
DEFECTO EN EL ESMALTE DENTAL
DERMATITIS HERPETIFORME
DIABETES
DIARREA
DISTENSION ABDOMINAL
DOLOR ABDOMINAL
DOLOR DE CABEZA
EDEMAS
ENF RENAL GLOMERUMERULONEFRITICA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
ESTEATOSIS HEPATICA
ESTREÑIMIENTO
FALTA DE CALCIO
FLATULENCIAS
FRACTURAS
HEMATOMAS
HEPATOPATIA CRONICA
HIPERTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO (HASHIMOTO)
INFERTILIDAD
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
LUPUS
Menarca tardía
Menopausia
OSTEOATROPATIA
OSTEOPOROSIS
PERDIDA DE CABELLO
PERDIDA DE PESO
RETRASO CRECIMIENTO Y DESARROLLO
SANGRADOS
Sensible al gluten
Síndrome de Down
VOMITOS/NAUSEAS
Seleccione la casilla para asociarse a ACELU
Observaciones:
Aceptar
ACELU, Asociación Celiaca del Uruguay | Soriano 1255 apto 106 | (+598) 98047251 / (+598) 2902 6966 |
consultas@acelu.org
|
www.acelu.org
Copyright 2014 ACELU. Todos los derechos reservados.
Navegador: Desconocido